मध्य प्रदेश सरकार

( योजना, आर्थिक एवं सांख्यिकी विभाग )
आर्थिक एवं सांख्यिकी संचालनालय
मृत्यु प्रमाण-पत्र
(जन्म-मृत्यु पंजीकरण अधिनियम १९६९ की धारा १२/१७ तथा मध्य प्रदेश जन्म -मृत्यु पंजीकरण नियम १९९९ के नियम ८/१३ के अंतर्गत जारी किया गया)
यह प्रमाणित किया जाता है की निम्न लिखित सूचना मृत्यु के मूल अभिलेख से ली गई है जो की (स्थानीय क्षेत्र )   नगर पालिका परिषद् सनावद   तहसील   सनावद  जिला   खरगोन  राज्य   मध्य प्रदेश  के रजिस्टर से ली गई है.
मृतक का नाम : चन्द्रशेखर शर्मा लिंग :पुरुष
मृतक के पति/ पत्नी का नाम : कुसुम शर्मा
मृत्यु तिथि : 4 जुलाई 2018 मृत्यु स्थान :गुरुवा मोहल्ला सनावद
माता का नाम : --
पिता / पति का नाम : बालगोविन्द शर्मा
मृत्यु के समय मृतक का पता :
गुरुवा मोहल्ला सनावद
मृतक का स्थायी पता :
गुरुवा मोहल्ला सनावद
पंजीकरण संख्या : 201800170 पंजीकरण दिनांक : 25 जुलाई 2018
टिप्पणी :
जारी करने की तिथि : 26 जुलाई 2018 प्रमाण पत्र क्रमांक :201800522
जावक क्रमांक : जावक दिनांक :



प्राधिकारी के हस्ताक्षर

प्राधिकारी का पता



GOVERNMENT OF MADHYA PRADESH
( Department of Planning, Economics & Statistics )
DIRECTORATE OF ECONOMICS AND STATISTICS
DEATH CERTIFICATE
(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 and Rule 8/13 of the Madhya Pradesh Registration of Births & Deaths Rules 1999)
This is to Certify that the following information has been taken from the original record of   Death   which is the register for   Municipal Council Sanawad   Tehsil/Block   Sanawad   of District   Khargone   of State   Madhya Pradesh  .
Name Of Deceased : chandrashekhar sharmaa Gender:male
Name Of Spouse(Husband/Wife) :
Date of Death : 04 Jul 2018 Place of Death :guruvaa mohallaa sanaavad
Name Of Mother : --
Name of Father : baalagovind sharmaa
Address of Deceased at the Time of Death
guruvaa mohallaa sanaavad
Permanent Address of Deceased
guruvaa mohallaa sanaavad
Registration No : 201800170 Registration Date: 25 Jul 2018
Remarks :
Date of Issue : 26 Jul 2018 Certificate No:201800522
Outward No : Outward Date :



Signature of issuing authority.

Address of issuing authority